Anmeldeformular zum
13. Willicher Handicap - Triathlon am 4. September 2011

Bitte ausdrucken, in Druckbuchstaben ausfüllen
und abschicken !


Ich melde als

Rollstuhlfahrer/in mit Rennrollstuhl Aktiv-Rollstuhl

Körperbehinderte/r ohne Rollstuhl im

Tri – Level I

Tri – Level II mit Teilnahme an der DM ja nein

Zur DM melde ich in der Startklasse

TRI 1 - Rollstuhl bzw. Handbike

TRI 2 - Amputierte oberhalb des/der Knie/s

TRI 3 - u. a. Cerebal-Paresen, muskuläre Dystrophien ff.

TRI 4 - Einseitige Armamputationen, Lähmungen der oberen Extremitäten

TRI 5 - Amputierte unterhalb des/der Knie/s

TRI 6 - Sehbehinderte

Gehörlose

Die genauen Beschreibungen zu den ITU - Startklassen entnehmt bitte www.triathlon.org

bzw. steht Euch Alfred Lipp als DTU-Behindertenbeauftragter bei Fragen
gerne unter paratriathlon@upsolut.de zur Verfügung.



Name:________________________

männl. weibl.
Vorname:________________________

Straße, Nr._____________________
Telefon: _________________________

Land,PLZ,Wohnort_______________________________________________

Verein/Gruppe:__________________
Geb.-Datum:_____________________

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Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen auch Erziehungsberechtigte)


Wir melden zur Tri-Staffel
Name:________________________ Vorname:________________________
Geb.-Datum:_____________________ männl. weibl.
Name:________________________ Vorname:________________________
Geb.-Datum:_____________________ männl. weibl.
Straße, Nr._____________________ Telefon: _________________________
Land,PLZ,Wohnort_______________________________________________
Vereine/Gruppen:________________________________________________

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Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen auch Erziehungsberechtigte)

Jeder Teilnehmer startet auf eigenes Risiko. Mittels obiger Unterschrift wird bestätigt, dass keine gesundheitlichen Bedenken gegen die Teilnahme bestehen und unter Anerkennung der DTU - Sportordnung, der Veranstalter von allen Haftungsansprüchen freigestellt ist.

Startgeld



Ja, ich möchte ein T-Shirt:

Größe:
S M L XL

EUR

17 € (darin ist 1 EUR für die Gebühr des Zeitmess-Transponders enthalten)

8,00



Summe: _________


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Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen auch Erziehungsberechtigte)

- PER POST das Startgeld entweder in bar an reha team West, z. Hd. Holger Falk, Mevissenstraße 64a in 47803 Krefeld senden
ODER
- unter dem Stichwort "Startgeld Triathlon" auf das Konto 752 600 bei der Sparkasse Neuss, BLZ 305 500 00, ÜBERWEISEN.

Stichwort Unterkunft:

Bitte übersendet mir das Hotelverzeichnis der Stadt Willich


Meldeschluss: Allerletzter Meldetermin für die Teilnahme ist der vorausgehende Donnerstag, sprich der 1. September 2011! Nachmeldungen am Veranstaltungs-tag sind NICHT möglich. Die Anmeldebestätigung, gemeinsam mit Info-Unterlagen zum Wettkampfablauf, erhaltet Ihr umgehend von uns.
Schick´ Deine Anmeldung bitte an das:

reha team West
z. Hd. Holger Falk
Mevissenstr. 64 a, 47803 Krefeld


Weitere Infos über Startgruppen, Startzeiten, Rahmenprogrammpunkte und Streckenverlauf kannst Du auf der Homepage der Triathlonabteilung des TV Schiefbahn abrufen:

http://www.triathlon.tv-schiefbahn.de