Kassenpatienten haben Anspruch auf eine gute medizinische Versorgung - so einfach und auch ungenau ist die graue Theorie im Gesundheitswesen. Am Beispiel der Hilfsmittelversorgung wollen wir Ihnen nachfolgend die aktuellen, gesetzlichen Grundlagen transparent erläutern. Der Grundsatz lautet: Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind (§ 33 SGB V). Unabdingbare Voraussetzung ist das Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit. Diese bestätigt der Arzt mit der Ausstellung des entsprechenden Rezeptes.

Praxis-Tipp: Für die zielgenaue Beantragung des Hilfsmittels bei der Kasse kommt bereits dem Wortlaut dieses Rezeptes besondere Bedeutung zu. Lassen Sie sich daher vor der Erstellung des Rezeptes durch die versierten Ansprechpartner des reha teams West beraten. Möglicherweise bei Ihnen zu Hause oder bereits schon im Krankenhaus. Der Hilfsmittelmarkt bietet eine Fülle von (individuellen) Versorgungsmöglichkeiten. Wir schlagen das geeignete Hilfsmittel vor und tragen im Dialog mit dem behandelnden Arzt dafür Sorge, dass das Rezept den benötigten Wortlaut enthält.
Merke: „Beratung vor Verordnung!“ Das Rezept samt Kostenvoranschlag leiten wir dann direkt an die Krankenkasse zwecks dortiger Prüfung weiter. Nach Bewilligung erfolgt unsere Auslieferung nach Terminvereinbarung frei Haus.

Was konkret und in welcher Höhe bezahlt wird, regelt bei den Krankenkassen das Hilfsmittelverzeichnis. Ein Katalog, der eine unverbindliche Auslegungshilfe darstellt und ständiger Fortschreibung unterliegt. Dieses Verzeichnis bietet dem Sachbearbeiter der Kasse eine Entscheidungshilfe, um den Antrag im Rahmen der ihm obliegenden Sorgfaltspflicht individuell zu prüfen.

§ 33 SGB V sieht zudem vor, dass die Krankenkasse die jeweils vertraglich vereinbarten Preise übernimmt. Sie trägt die Kosten bis maximal in eben dieser Höhe, wenn die Versicherten in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden können. Diesen Aspekt der „Zumutbarkeit“ bezieht die Krankenkasse auf die Wohnortnähe des ausgewählten Lieferbetriebes. Der Kostenträger unterstellt, dass bei Verbrauchsgütern (z. B. Inkontinenzartikeln) die räumliche Nähe des Sanitätshauses eine untergeordnete Rolle spielt, soweit zeitnah geliefert werden kann. Bei individuellen Anpassungen und Beratungsbedarf sei jedoch eine Zumutbarkeit nur bei Wohnortnähe des Sanitätshauses angezeigt. Die grundsätzliche Wahlfreiheit der Patienten laut § 127 SGB V bleibt davon unberührt!

Den Krankenkassen räumt das GRG 2004 zugleich das Recht ein, den von ihr zu übernehmenden Preis für das beantragte Hilfsmittel per Ausschreibung zu ermitteln. Dieser Preis ist dann ein Durchschnittspreis, resultierend aus den Angeboten der über diese Ausschreibung involvierten Sanitätshäuser.Sollte eine Differenz zwischen dem auf diesem Wege festgesetzten Vertragspreis und dem Abgabepreis des vom Versicherten gewählten Leistungserbringers resultieren, so zahlen die Versicherten die Differenz direkt an das Sanitätshaus. Beim letztgenannten Aspekt werfen sich derzeit noch Fragen nach dem Prozedere und nach der Umsetzbarkeit dieser Richtlinie auf. Alle beteiligten Akteure der Gesundheits- und Pflegeszene befinden sich dahingehend aktuell in einem intensiven Gedankenaustausch. Aufklärung für den Kreis der Kunden tut hier gewiss Not. Insofern: Sollten sich Ihnen in punkto der Formalitäten bei der Hilfsmittelversorgung Fragen stellen, so kommen Sie gerne auf uns zu. Wir beraten Sie umfassend. Die Zuzahlung ist ab 1. Januar 2004 wie folgt geregelt: 10 % bei jedem Hilfsmittel (z. B. Hörgerät, Rollstuhl), jedoch mindestens 5 Euro und maximal 10 Euro. In jedem Falle nicht mehr als die Kosten des Hilfsmittels. Ausnahme: Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind (Windeln, Verbrauchsmaterial zur enteralen Therapie). Zuzahlung hier 10% je Verbrauchseinheit, allerdings maximal 10 Euro je Monat. Praxis-Tipp: Sammeln Sie die Quittungen und Belege für geleistete Zuzahlungen. Denn wenn die Eigenanteile mehr als 2% des jährlichen Bruttoeinkommens erreicht haben, kann man bei der Krankenkasse einen Antrag auf Befreiung stellen. Bei chronisch Kranken liegt die Grenze bei 1%.